Παρασκευή, Νοέμβριος 22, 2019

Ενημέρωση του ΚΕΕΛΠΝΟ για τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα

epi-embolia O μηνιγγιτιδόκοκκος, ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β προκαλούν πάνω από το 75% όλων των κρουσμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδας και είναι υπεύθυνοι για το 90% της βακτηριακής μηνιγγίτιδας στα παιδιά (1).
Στους ενήλικες επικρατεί ο πνευμονιόκοκκος ακολουθούμενος από τον μηνιγγιτιδόκοκκο και έπεται η λιστέρια που εμφανίζει ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα στη νεογνική περίοδο και στους άνω των 50 ετών. Τα λιγότερο συχνά βακτηριακά αίτια όπως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β, τα εντεροβακτηριοειδή και η λιστέρια προκαλούν νόσο σε ευαίσθητους πληθυσμούς όπως νεογνά και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς (1).
Τα αίτια της βακτηριακής μηνιγγίτιδας διαφοροποιούνται ανάλογα με την ηλικία και άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες που απεικονίζονται στον Πίνακα 1 (2).

Συχνότερα αίτια βακτηριακής μηνιγγίτιδας ανάλογα με τους προδιαθεσικούς παράγοντες
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Παθογόνα
Ηλικία
<1 μηνός
Στρεπτόκοκκος group B, E. Coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae
1–23 μηνών
S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
2–50 ετών
S. pneumoniae, N. meningitidis
>50 ετών
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli
Ανοσοκαταστολή
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, αερόβιοι aerobic gram (-) βάκιλλοι (συμπεριλαμβανόμενης Pseudomonas aeruginosa)
Κάταγμα βάσης κρανίου
S. pneumoniae, H. influenzae, β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α
Τραύμα κεφαλής : μετά από νευροχειρουργική επέμβαση
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)

Κλινικές εκδηλώσεις
Το φάσμα της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου ποικίλλει από πυρετό και ασυμπτωματική βακτηριαιμία ως σηψαιμία, τοξική καταπληξία και θάνατο.
Τα κλινικά συνδρομα που έχουν αναγνωριστεί περιλαμβάνουν βακτηριαιμία χωρίς σηψαιμία, μηνιγγοκοκκαιμία (σηψαιμία) χωρίς μηνιγγίτιδα και μηνιγγίτιδα με ή χωρίς μηννιγγοκοκκαιμία. (3,4,5,6,7,8). Ακόμη η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί και με λοίμωξη συγκεκριμένων οργάνων. (1,2,3,4,5,8) Πρόσφατη ανάλυση των περιστατικών μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου κατά το χρονικό διάστημα 1998-2007, μέσω του συστήματος ABC στις ΗΠΑ, έδειξε ότι το συχνότερο κλινικό σύνδρομο είναι η μηνιγγίτιδα (50,2%) ακολουθούμενη από βακτηριαιμία (37,5%), πνευμονία (9,2%) και σηπτική αρθρίτιδα (2,0%). (9)
Τα κλινικά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία. Οι περισσότερες άτυπες εικόνες παρατηρούνται στη νεογνική και βρεφική ηλικία. (10) Η τυπική αρχική κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας από N. meningitidis χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη πυρετού, ναυτία, έμετο, κεφαλαλγία, μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και μυαλγίες σε ένα κατά τα άλλα υγιή ασθενή. (2,3,4,5) Σε προοπτική επιδημιολογική μελέτη, η κλασική τριάδα συμπτωμάτων πυρετός, αυχενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης ήταν παρούσα σε 27% των ασθενών με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα ενώ ήταν πιο συχνή στην πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα (58%). Με την προσθήκη του εξανθήματος το ποσοστό ασθενών που είχαν τουλάχιστον δύο από τα τέσσερα αυτά σημεία ανέρχεται στο 89% (11). Άλλα συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, κακουχία, έμετοι, σπασμοί συνοδεύουν τη νόσο. Οι σπασμοί εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά (20-30%) και σε λιγότερο από 12% στους ενήλικες. Ξεκινούν ως εστιακοί και δευτερογενώς γενικεύονται (10). Τα εστιακά νευρολογικά σημεία και οι επιληπτικές κρίσεις είναι λιγότερο συχνές σε μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, σε αντίθεση με μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε H. influenzae ή Streptococcus pneumoniae (3). Άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις όπως τα σημεία Kernig και Brudzinski είναι ενδεικτικά μηνιγγίτιδας αλλά η απουσία τους δεν αποκλείει τη διάγνωση της νόσου (10). Η βραδυκαρδία, οι έμετοι, το οίδημα οπτικής θηλής μπορεί να δηλώνουν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης οπότε απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην απόφαση για διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης (10). Το εξάνθημα είναι χαρακτηριστικό, εμφανίζεται στο 50% των ασθενών κατά την πρώτη εξέταση (12), αφορά κυρίως τη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα και είναι σε τυπικές περιπτώσεις πετεχειώδες ή πορφυρικό (80%) και σε άτυπες κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό (4,5,10). Πορφυρικό ή πετεχειώδες εξάνθημα που συνοδεύεται από τοξική καταπληξία είναι παθογνωμονικό μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας και προκαλεί ανησυχία για ενδεχόμενη αιμορραγία επινεφριδίων που έχει βαρεία κλινική εικόνα και μεγάλη θνητότητα. Η σηπτική αρθρίτιδα, η περικαρδίτιδα και η πνευμονία αποτελούν επίσης ένδειξη γενικευμένης λοίμωξης (10).Επιπλοκές
Η περιφερική κυκλοφορική καταπληξία αποτελεί μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές και συμβαίνει συνήθως την πρώτη ημέρα της νοσηλείας (10). Μία από τις βαρύτερες επιπλοκές είναι η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) (13). Η DIC γίνεται κλινικά εμφανής με την επέκταση υποδόριων αιμορραγιών, γαστρορραγία, ή αιμορραγίες ούλων ή αιμορραγίες στις θέσεις φλεβοκεντήσεων. Οι οξείες επιπλοκές σχετίζονται με την εμφάνιση αγγειίτιδας, DIC και υπότασης στην σοβαρή μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο. Η κεραυνοβόλος πορφύρα αποτελεί άλλη μια από τις σοβαρές επιπλοκές της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου (14) και εμφανίζεται σε περίπου 15-25% των ατόμων με μηνιγγοκοκκαιμία. Η νέκρωση των άκρων και κυρίως των δακτύλων αποτελεί σημείο κεραυνοβόλου μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης (3,10,14). Κατά την οξεία λοίμωξη μπορεί ακόμη να εκδηλωθούν: αιμορραγία των επινεφριδίων (15,16), επιπεφυκίτιδα (17,18), αρθρίτιδα (19,20,21), περικαρδίτιδα (22,23,24), μυοκαρδίτιδα (25,26,27,28), πνευμονία (29,30), περιτονίτιδα (31,32) και νεφρικά έμφρακτα (16). Άλλες σοβαρές αλλά σπάνιες νευρολογικές βλάβες όπως πάρεση κρανιακών νεύρων ειδικά 6ης, 7ης και 8ης εγκεφαλικής συζυγίας (10,33), υποσκληρίδια συλλογή, εμπύημα, εγκεφαλικό απόστημα, αταξία, επιληπτικές κρίσεις, τύφλωση και αποφρακτικός υδροκέφαλος μπορεί ακόμη να εμφανιστούν (3,4). Στα παιδιά το πιο συχνό νευρολογικό συνεπακόλουθο της νόσου είναι η κώφωση, η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 5-10% (3, 11,34). Οι μη πυώδεις επιπλοκές της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου, με συχνότερες την αρθρίτιδα και το οζώδες ερύθημα, φαίνεται να προκαλούνται από τη μεσολάβηση ανοσοσυμπλεγμάτων και γίνονται εμφανείς 4-9 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου (3,5). Παλαιότερα η απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης θεωρείτο ως επιπλοκή της μηνιγγίτιδας. Σήμερα θεωρείται ότι αποτελεί απάντηση του ξενιστή σε υποογκαιμία και η ελεύθερη λήψη υγρών θεωρείται επωφελής για τη διατήρηση σταθερής αρτηριακής πίεσης (10). Στις βιομηχανικές χώρες, η συνολική θνησιμότητα της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 5-10% (11,35). Η θνητότητα βρίσκεται  στα επίπεδα του 5-15% ακόμα και σε χώρες με καλό επίπεδο ιατρικών υπηρεσιών ενώ στην περίπτωση της κεραυνοβόλου σηψαιμίας μπορεί να ξεπεράσει το 15-20%. (35) η θνητότητα εξαρτάται επίσης και από την οροομάδα και είναι υψηλότερη για την W135 (21%) σε σχέση με τις C 14%), Y (9%) και B (6%) (36). Ένα 10-20% των επιζώντων από μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα θα παραμείνει με σοβαρά νευρολογικά κατάλοιπα. (35, 37).

Παθογόνο
Ο μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria meningitidis) είναι Gram(-) αερόβιος διπλόκοκκος. Παρουσιάζει 13 οροομάδες από τις οποίες οι A, B, C, Y και W-135 είναι υπεύθυνες για την πλειοψηφία των περιπτώσεων διεισδυτικής νόσου. (1,2,3,4,5,8,10) Οι οροομάδες A, B, C προκαλούν το 90% των περιπτώσεων (1,35). Η οροομάδα C ευθύνεται για κεραυνοβόλες, αιφνίδιες μορφές μηνιγγίτιδας. Στην Ευρώπη επικρατούν οι οροομάδες B και C ενώ στην Αφρική και την Ασία η οροομάδα Α (1). Σύμφωνα με δεδομένα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. στην Ελλάδα επικρατεί η οροομάδα Β. 

Παθογένεια
Προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδας είναι ο αποικισμός του ρινοφάρυγγα. (38) Η μετάδοση  της Neisseria meningitidis γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω της αναπνευστικής οδού. Η Ν. meningitidιs μέσω του πολυσακχαριδικού ελύτρου και των βλεφαρίδων προσκολλάται στο επιθήλιο του ρινοφάρυγγα. Η ακεραιότητα του βλενογόννου του στόματος έχει σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού. Έτσι προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού λόγω της μεταβολής της δομής του επιθηλίου κάνει τον οργανισμό πιο επιρρεπή σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Μετά τη διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού τα μικρόβια προωθούνται στον υποκείμενο ιστό και από εκεί στην κυκλοφορία όπου αφού επιβιώσουν της άμυνας του οργανισμού (αντισώματα, συμπλήρωμα, φαγοκυττάρωση) φτάνουν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό. (10) Υπολογίζεται ότι περίπου στο 50% των βακτηριαιμικών ατόμων τα βακτήρια  διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και φθάνουν στο ΕΝΥ όπου και προκαλούν μηνιγγίτιδα. (8)

Επιδημιολογία
Ο μηνιγγιτιδόκοκκος προκαλεί τόσο ενδημική νόσο όσο και επιδημίες. Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική η επίπτωση της μηνιγγοκοκκικής νόσου είναι μεγαλύτερη κατά το χειμώνα και την άνοιξη (1,8) ενώ στην υποσαχάρια ζώνη της Αφρικής η επίπτωση της νόσου κορυφώνεται κατά την περίοδο ξηρασίας (Δεκέμβριο-Ιούνιο) (1,39). Το μεγαλύτερο φορτίο της νόσου εκδηλώνεται στην υποσαχάρια Αφρική στη λεγόμενη “ζώνη της μηνιγγίτιδας” που εκτείνεται από τη Σενεγάλη ως την Αιθιοπία και επηρεάζει 21 χώρες. Στην περιοχή αυτή, υπάρχουν σε ετήσια βάση υψηλά ποσοστά σποραδικών περιπτώσεων (1-20 ανά 100.000 πληθυσμό) και εκδηλώνονται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα, συχνά κάθε 7 ως 14 έτη (1,35,40), επιδημίες μεγάλης κλίμακας που οφείλονται στην οροομάδα A, περιστασιακά στην οροομάδα C και πιο πρόσφατα στην W-135 και Χ (1,41,42). Η επίπτωση κατά τη διάρκεια αυτών των επιδημιών μπορεί να είναι υψηλή 1000 στα 100.000 άτομα (35,43). Επιδημίες σε ευρεία κλίμακα εξακολουθούν να συμβαίνουν με θανατηφόρο έκβαση εκτός από την Αφρική και σε χώρες της Ασίας, στη Νότια Αμερική, και στις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης. Στην Αμερικανική ήπειρο η επίπτωση της νόσου κυμαίνεται από 0,3-4 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού και επικρατούν οι οροομάδες B, C και Y (43,44). Σε ορισμένες δε χώρες όπως οι ΗΠΑ, η επίπτωση έχει φτάσει σε ιστορικά χαμηλά επίπεδα (διεισδυτική νόσος 0,28 ανά 100.000) (8,43,45). Στην Ευρώπη η επίπτωση κυμαίνεται από 0,2-14 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού και η πλειονότητα των περιπτώσεων προκαλείται από τον ορότυπο B ιδίως στα κράτη που εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό με συζευγμένο εμβόλιο για τον ορότυπο C (43,44). Στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία επικρατεί επίσης ο ορότυπος B ενώ στην Ασία η νόσος προκαλείται κυρίως από τους ορότυπους Α και C (43,44). Η οροομάδα W135 αποτελεί μια από τις πιο ασυνήθιστες οροομάδες και η μεγαλύτερη επιδημία από αυτό το στέλεχος συνέβη το 2000 μεταξύ προσκυνητών στη Μέκκα της Σαουδικής Αραβίας (46). Η οροομάδα W135 μπορεί επίσης να παίζει ένα ρόλο στην ενδημική λοίμωξη Αυτό φάνηκε από την επιδημιολογική επιτήρηση στη Νότιο Αφρική όπου η ανάδυση της επιδημικής οροομάδας W135 σχετίστηκε με αύξηση της επίπτωσης και της βαρύτητας της διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου μιας και ήταν πιθανότερο να προκαλέσει μηνιγγοκοκκαιμία σε σχέση με την οροομάδα Α (47). Η ενδημική νόσος είναι συχνότερη στα παιδιά και κυρίως σε βρέφη 3-12 μηνών και στους έφηβους (1,35) ενώ σε φάσεις επιδημίας τα ποσοστά προσβολής μεγαλύτερων παιδιών και νεαρών ενηλίκων μπορεί να αυξηθούν (4,35). Υπολογίζεται ότι σχεδόν 50% των περιπτώσεων αφορούν σε παιδιά <2 ετών (3,48). Εκτός από την ηλικία, άλλοι επιμέρους παράγοντες που επηρεάζουν τη φορεία και αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης είναι: υποκείμενες ανοσολογικές ανεπάρκειες (όπως ασπληνία, έλλειψη προπερδίνης ή παράγοντα D, έλλειψη τελικών τμημάτων του συμπληρώματος, C5-9) (5,8,49), συγχρωτισμός, διαμονή στο ίδιο σπίτι με άλλο κρούσμα (5,8,50,51), χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο (5,8,52), ενεργητικό ή παθητικό κάπνισμα (5,8,53), πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού (ιογενής ή μυκοπλασματική) (5,8,54).

Υποδόχα
Μόνον ο άνθρωπος (4).   

Τρόπος μετάδοσης
Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια των αναπνευστικών εκκρίσεων (1,3,4,5,8,10). Ο μηνιγγιτιδόκοκκος δεν επιβιώνει στο περιβάλλον. Πηγή εξάπλωσης του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι ο ασυμπτωματικός αποικισμός του ανώτερου αναπνευστικού, ο οποίος ποικίλει ανάλογα με την ηλικία. Ασυμπτωματικοί φορείς μηνιγγιτιδόκοκκου είναι το 10% περίπου του γενικού πληθυσμού (1,55,56,57), αλλά τα ποσοστά κυμαίνονται από 2% σε παιδιά που δεν παρακολουθούν παιδικό σταθμό (3) έως και 24-37% εφήβων και νεαρών ενηλίκων ηλικίας 15-24 ετών (1,3,58). Σε κλειστούς πληθυσμούς κατά τη διάρκεια επιδημιών το ποσοστό της φορείας αγγίζει το 100% (3). Πρόσφατη μελέτη από την Ελλάδα υπολογίζει τη φορεία μηνιγγιτιδοκόκκου σε 10,5% στο γενικό πληθυσμό με επιμέρους ποσοστά 13,1% και 11,3 σε παιδιά πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης αντίστοιχα και 37,4% σε νεοσύλλεκτους (59). Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική η μέση διάρκεια της φορείας υπολογίζεται σε περίπου 9 μήνες (60). Η φορεία βοηθά στην ανάπτυξη φυσικής ανοσίας (61).   

Χρόνος επώασης
Ο χρόνος επώασης είναι 2 ως 10 ημέρες (συνήθως 3 ως 4) (1,5) 

Περίοδος μεταδοτικότητας
Η περίοδος μεταδοτικότητας του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι όλη η περίοδος κατά την οποία ανευρίσκεται στο σάλιο και στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, έως και 24 ώρες μετά την έναρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακής αγωγής. Η πενικιλλίνη καταστέλλει παροδικά τους μικροοργανισμούς αλλά δεν τους εξαλείφει στις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις. (1) Ο κίνδυνος δευτερογενούς προσβολής υπολογίζεται σε 2-4 περιπτώσεις ανά 1000 μέλη του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος. Αυτός ο κίνδυνος είναι 500-1000 φορές μεγαλύτερος εκείνου του γενικού πληθυσμού (4,5,8).   

Διάγνωση
Η διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου επιβεβαιώνεται με την απομόνωση του βακτηρίου από ένα φυσιολογικά άσηπτο σωματικό υγρό που συνήθως είναι το αίμα και το ΕΝΥ και λιγότερο συχνά το αρθρικό, υπεζωκοτικό ή περικαρδιακό υγρό. Η απομόνωση του βακτηρίου από το ρινοφάρυγγα δεν είναι διαγνωστική διεισδυτικής νόσου. Οι συνήθεις πηγές απομόνωσης είναι το αίμα και το ΕΝΥ. Οι καλλιέργειες είναι συχνά αρνητικές αν στον ασθενή έχουν προηγουμένως χορηγηθεί αντιβιοτικά (3,62). Στην περίπτωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας η εργαστηριακή διάγνωση στηρίζεται στον έλεγχο του ΕΝΥ μετά από διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης (ΟΝΠ) όταν δεν υφίστανται περιορισμοί για τη διενέργειά της. Η συχνότητα θετικών καλλιεργειών ΕΝΥ κυμαίνεται μεταξύ 80-90%, ακόμα και σε ασθενείς χωρίς εμφανή μηνιγγικά σημεία, ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από τις θετικές καλλιέργειες αίματος (50-60%) (63). Σε παιδιά με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα που αντιμετωπίστηκαν με μια παρεντερική δόση κεφαλοσπορίνης ευρέως φάσματος, 3 από τις 9 οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις (ΟΝΠ) απέβησαν στείρες μέσα σε μια ώρα και όλες μέσα σε 2 ώρες (62). Η ανίχνευση ειδικών αντιγόνων με συγκολλητινοαντίδραση Latex στο ΕΝΥ και η ανίχνευση Gram αρνητικών διπλόκοκκων στη μικροσκοπική εξέταση συνεισφέρουν στη διάγνωση. Η άμεση κατά Gram χρώση του ΕΝΥ συνολικά στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι θετική σε ποσοστό 57% (10). Το Latex ανευρίσκεται θετικό σε 39% των περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας και μαζί με τη χρώση Gram είναι χρήσιμα κυρίως σε ατελώς θεραπευμένες περιπτώσεις με αρνητικές καλλιέργειες (3,64). Ως προς την γενική εξέταση του ΕΝΥ, υπάρχουν ευρήματα που σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα θέτουν την υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Τα συνηθισμένα ευρήματα βακτηριακής μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων, μεταξύ 1000-5000/mm3 (εύρος <100 έως >10.000), με πολυμορφοπυρηνικό τύπο συνήθως >80%, πρωτείνη 100-500 mg/dl και γλυκόζη <40 mg/dl (με λόγο μεταξύ ΕΝΥ και ορού αίματος <0,4) (65). Η υπογλυκορραχία παρότι είναι ειδικός δείκτης βακτηριακής μηνιγγίτιδα,ς παρατηρείται επίσης στη φυματιώδη και κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα και σε ορισμένες εγκεφαλίτιδες ιδίως από ιό παρωτίτιδας. (10). Δείκτες φλεγμονής που χρησιμοποιούνται για τη διαφορική διάγνωση της βακτηριακής από την ιογενή μηνιγγίτιδα είναι η CRP και η προκαλσιτονίνη (10). Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) είναι ένα σημαντικό εργαλείο για τη διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης, με ευαισθησία και ειδικότητα μεγαλύτερη του 90% (66), αλλά  δεν μπορεί ακόμα να αντικαταστήσει την καλλιέργεια μιας και δεν προσδιορίζει την ευαισθησία στα αντιβιοτικά και δεν γίνεται ως εξέταση ρουτίνας στα περισσότερα εργαστήρια Νοσοκομείων. Ένας άλλος περιορισμός είναι ότι μπορεί να προκύψουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με στελέχη του Ν. meningitidis που έχουν πολυμορφισμούς γονιδίων, ιδιαίτερα όταν σαν στόχος χρησιμοποιείται ένα μόνο γονίδιο (67). Παρόλα αυτά η PCR παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι της καλλιέργειας (66,68):
·          Μπορεί να θέσει τη διάγνωση γρήγορα ακόμα και σε μερικές ώρες σε σχέση με την καλλιέργεια όπου απαιτούνται κάποια 24ωρα (66)
·          Η ευαισθησία της δεν επηρεάζεται από την προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών που μπορεί να αποστειρώσουν το ΕΝΥ μέσα σε ώρες (62)
·          Μπορεί να γίνει τυποποίηση των στελεχών, γεγονός που μπορεί να είναι χρήσιμο σε περιπτώσεις επιδημιών (68,69)
·          Οι multiplex PCR επιτρέπουν την ταυτόχρονη διερεύνηση για μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο και αιμόφιλο ινφλουέντζας (70,71).   

Ευαισθησία
Η ευαισθησία στην κλινική νόσηση είναι μικρή και ελαττώνεται με την ηλικία γεγονός που προκαλεί υψηλό ποσοστό φορείας. Άτομα με ανεπάρκεια του συμπληρώματος έχουν επιρρέπεια σε υποτροπιάζουσα νόσο ενώ σπληνεκτομηθέντες είναι επιρρεπείς σε βακτηριαιμία. (1)   

Στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου 
Προληπτικά μέτρα

·    Ενημέρωση του κοινού για την ανάγκη αποφυγής στενής επαφής και έκθεσης σε σταγονίδια (1)
·    Ελάττωση του συγχρωτισμού σε χώρους εργασίας, σχολεία, στρατόπεδα και πλοία (1)
·    Οι οροομάδες του μηνιγγιτιδόκοκκου για τις οποίες υπάρχει εμβόλιο είναι: A, C, Y και W135.
Στη χώρα μας κυκλοφορεί μονοδύναμο εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου C που χορηγείται σε 2 δόσεις κάτω του έτους και μια αναμνηστική δόση άνω των 12 μηνών ή σε μια δόση σε παιδιά άνω του έτους. Το εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου της οροομάδας C έχει αποδεδειγμένα ελέγξει τη νόσο από το συγκεκριμένο ορότυπο όπου έχει εφαρμοστεί συστηματικός εμβολιασμός, όπως για παράδειγμα το Ηνωμένο Βασίλειο (72,73,74,75).
Στη χώρα μας κυκλοφορεί επίσης τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο που χορηγείται σε άτομα άνω των 11 ετών.
Αποτελεσματικό εμβόλιο για πρόληψη μηνιγγίτιδας από οροομάδα Β δεν κυκλοφορεί διεθνώς. (1)
Σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης σε μια κοινότητα *1 (πχ. γειτονιά, πόλη, επαρχία) ή σε έναν οργανισμό *2 (πχ. σχολείο, πανεπιστήμιο, εκκλησίασμα) μπορεί να γίνει μαζικός εμβολιασμός μετά την ταυτοποίηση 2 μόνο πρωτογενών περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου (37,76).
*1 Ως επιδημική έξαρση σε κοινότητα ορίζεται η εκδήλωση 3 ή περισσότερων επιβεβαιωμένων ή πιθανών πρωτογενών περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου, σε μια περίοδο 3 ή λιγότερων μηνών σε άτομα που διαμένουν στην ίδια περιοχή, που δεν είναι στενές επαφές ή δεν έχουν κάποια άλλη κοινή σχέση, με κίνδυνο πρωτογενούς προσβολής ≥10 περιπτώσεων ανά 100.000 πληθυσμού.
*2 Ως επιδημική έξαρση σε οργανισμό ορίζεται η εκδήλωση 3 ή περισσότερων επιβεβαιωμένων ή πιθανών περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου από την ίδια οροομάδα, σε μια περίοδο 3 ή λιγότερων μηνών σε άτομα που έχουν μεταξύ τους κάποια κοινή σχέση χωρίς όμως να είναι στενές επαφές, που έχει σαν αποτέλεσμα ένα κίνδυνο πρωτογενούς προσβολής ≥10 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα. (1,4).

Έλεγχος κρουσμάτων, φορέων, στενού περιβάλλοντος
·  Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές
·  Απομόνωση των πασχόντων για 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής (1)
·  Ταυτόχρονη απολύμανση: ενδείκνυται απολύμανση των ρινικών και φαρυγγικών εκκρίσεων και των αντικειμένων που είναι μολυσμένα με αυτές (1). Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου.
·  Καραντίνα δεν εφαρμόζεται (1)
· Προφύλαξη των επαφών: Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα 7 ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού, εφόσον δεν υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις

Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται ιδανικά το πρώτο 24ωρο μετά την ταυτοποίηση του πρώτου κρούσματος γιατί η συχνότητα δευτερογενούς προσβολής των στενών επαφών είναι ψηλότερη τις πρώτες μέρες μετά την έναρξη της νόσου στο πρώτο κρούσμα (8,76). Η χημειοπροφύλαξη δεν έχει νόημα αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 10 ημέρες από την επαφή με το κρούσμα. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη (1,2,4,37) που χορηγείται δυο φορές την ημέρα για 2 ημέρες: σε βρέφη <1 μηνός σε δόση 5mg/kg, σε βρέφη >1 μηνός σε δόση 10mg/kg και σε ενήλικες σε δόση 600mg. Ριφαμπικίνη δεν χορηγείται σε έγκυες. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί κεφτριαξόνη σε μια δόση ενδομυϊκά των 250mg σε ενήλικες και 125mg σε παιδιά <15 ετών ή σιπροφλοξασίνη σε μια δόση των 500mg από το στόμα σε ενήλικες (1,2,4,37). Τα αντιβιοτικά αυτά επιτυγχάνουν αποτελεσματική μείωση της ρινοφαρυγγικής φορείας και εκρίζωση  του μηνιγγιτιδόκοκκου (κατά 90 – 95%) (77,78,79).   Ωςεπικίνδυνη επαφή ορίζεται η στενή και παρατεταμένη (>8 ώρες) επαφή με τον ασθενή ή η άμεση επαφή με το σάλιο ή τις ρινοφαρυγγικές του εκκρίσεις, μέσα σε 7 ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων του ασθενούς έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής (80).
Επικίνδυνες επαφές θεωρούνται:
·      Τα άτομα του οικιακού περιβάλλοντος.
·      Τα άτομα που σε ομαδική διαβίωση κοιμούνται στον ίδιο θάλαμο.
·      Τα άτομα που είχαν στενή επαφή με το κρούσμα ή τις αναπνευστικές εκκρίσεις του (π.χ. στενοί φίλοι, ερωτικοί σύντροφοι, ιατροί και νοσηλευτές που κατά την προσαγωγή του κρούσματος ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή ή τις εκκρίσεις του  π.χ. τεχνητή αναζωογόνηση, διασωλήνωση κλπ).
·      Οι επιβάτες που κάθονταν δίπλα στο κρούσμα κατά τη διάρκεια αεροπορικής πτήσης > 8 ωρών.
·     Τα παιδιά και οι ενήλικες που είχαν επαφή με το κρούσμα στα πλαίσια εκπαιδευτικού ιδρύματος που φοιτούσε το κρούσμα (παιδικός σταθμός/νηπιαγωγείο, Δημοτικό, Γυμνάσιο, Λύκειο, Πανεπιστήμιο).
Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε παιδικό σταθμό/νηπιαγωγείο χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται σε όλα τα παιδιά και το προσωπικό που παρακολουθούν το ίδιο τμήμα ή και στις άλλες τάξεις αν υπάρχει συγχρωτισμός διαρκείας. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε Δημοτικό σχολείο, Γυμνάσιο, Λύκειο κλπ., χημειοπροφύλαξη χορηγείται μόνο στα παιδιά που είχαν στενή επαφή με τον ασθενή (π.χ. στενοί φίλοι, παιδιά που κάθονται στο ίδιο θρανίο κλπ.) και όχι όλη η τάξη.
Χημειοπροφύλαξη πρέπει επίσης να χορηγείται και σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή κατά τη διάρκεια εξωσχολικών δραστηριοτήτων (φροντιστήρια, γυμναστήρια). Συστηματική ανασκόπηση μελετών υποστηρίζει τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης για την αποτροπή εμφάνισης νέων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου και έδειξε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης νέων κρουσμάτων, μέσα σε διάστημα ενός μηνός, στα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος μειώνεται μέχρι 89% ενώ δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες για την εκτίμηση του αποτελέσματος της χημειοπροφύλαξης σε παιδικούς σταθμούς /νηπιαγωγεία (81).Διερεύνηση των επαφών και της πηγής μόλυνσης : Θα πρέπει να υπάρχει συνεχής παρακολούθηση για ύποπτα κρούσματα στο περιβάλλον του ασθενούς (οικιακό, επαγγελματικό, παιδικός σταθμός/ νηπιαγωγείο, σχολείο). Συγκεκριμένα σε μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο, η παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται για όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά την χρονική περίοδο των 7 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής. Η εμφάνιση πυρετού σε κάποιο άτομο στο στενό οικογενειακό περιβάλλον ή το χώρο κοινής διαβίωσης με τον πάσχοντα, μέσα σε 10 ημέρες από την έκθεση – επαφή με τον ασθενή, αποτελεί σημείο εγρήγορσης για άμεση ιατρική εκτίμηση και εφαρμογή των κατάλληλων διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών. (1)

Ειδική θεραπεία ασθενών : Φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας είναι η κρυσταλλική πενικιλλίνη G ή η αμπικιλλίνη παρότι σπάνια έχουν απομονωθεί στελέχη (όχι στη χώρα μας) με ενδιάμεση αντοχή στην πενικιλλίνη. Αν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία η πενικιλλίνη πρέπει να αντικαθίσταται με κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη. Στη χώρα μας δεν υπάρχουν δεδομένα αντοχής της Nmeningitidιs στην πενικιλλίνη. Η διάρκεια θεραπείας είναι 7 ημέρες. Υπό ορισμένες προϋποθέσεις απαιτείται χημειοπροφύλαξη με ριφαμπικίνη πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο για να εξασφαλιστεί εξάλειψη του μικροοργανισμού. (1,10)

Θέματα που ενδιαφέρουν

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται.